Comprendiendo la Sarcopenia: de la definición a las estrategias terapéuticas.

Resumen

La sarcopenia se refiere a la pérdida gradual de masa y función del músculo esquelético junto con el envejecimiento y es una carga social debido al creciente costo de la atención médica asociado con una sociedad que envejece. Por ello, los investigadores han establecido pautas y pruebas para diagnosticar la sarcopenia. Se han realizado activamente varios estudios para revelar la causa de la sarcopenia y encontrar una terapia económica para mejorar la calidad de vida de las personas mayores. La sarcopenia es causada por múltiples factores como la capacidad regenerativa reducida, el desequilibrio en el recambio de proteínas, la alteración de la composición grasa y fibrótica en el músculo, el aumento de las especies reactivas de oxígeno, la disfunción de las mitocondrias y el aumento de la inflamación. A partir de estos mecanismos se han desarrollado estrategias farmacológicas y no farmacológicas para prevenir y tratar la sarcopenia. Aunque actualmente se están realizando varios estudios, todavía no hay ningún tratamiento disponible. En esta revisión los autores presentan la definición de sarcopenia y resumen la biografía reciente sobre los mecanismos detallados, los criterios de diagnóstico y las estrategias para la prevención y el tratamiento.

Definición

Sarcopenia es un término derivado de la frase griega “pobreza de carne” (Rosenberg 1997). Fue sugerido inicialmente en 1989 por Rosenberg (Rosenberg 1997). Desde entonces, el concepto de pérdida de masa y función muscular con la edad se ha incorporado en la última década (Dennison et al. 2017; Liguori et al. 2018). La sarcopenia se define como un trastorno progresivo y generalizado del músculo esquelético acompañado de una pérdida acelerada de masa y función muscular (Volpato et al. 2014). Recientemente, la sarcopenia se ha definido como una enfermedad con numerosos efectos adversos, como caídas, deterioro funcional, fragilidad y mortalidad (Cooper et al. 2012; Dennison et al. 2017).

Aunque los enfoques para definir la sarcopenia siguen siendo controvertidos y aún no están completamente aceptados, varios grupos han propuesto criterios para esta afección (Dennison et al. 2017). La primera y más citada definición fue propuesta por el Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP) en 2010 (Cruz-Jentoft et al. 2010). Además, otros grupos de trabajo desarrollaron definiciones comparables para la sarcopenia. En 2018, EWGSOP2 actualizó la definición y las pautas de diagnóstico para la sarcopenia, afirmando que una persona con fuerza muscular, cantidad/calidad muscular y rendimiento físico bajos será diagnosticada con sarcopenia (Cruz-Jentoft et al. 2019).

Para definir con precisión la sarcopenia es fundamental comprender el concepto de síndromes geriátricos como la fragilidad y la caquexia. La fragilidad es un estado de disminución de las funciones de múltiples sistemas orgánicos, lo que resulta en dificultad para mantener la homeostasis después de eventos estresantes (Gingrich et al. 2019). Según los criterios de Fried, un fenotipo de fragilidad se evalúa por la presencia de tres o más de los siguientes componentes: pérdida de peso involuntaria, agotamiento, debilidad, lentitud y bajo nivel de actividad física (Fried et al. 2001). La caquexia se define como una pérdida de peso y atrofia muscular asociada a una inflamación grave que se observa en diversas enfermedades crónicas como el cáncer, el SIDA o la insuficiencia orgánica terminal (Doehner y Anker 2002; Peterson y Mozer 2017). Según los criterios de Evans, la caquexia se evalúa mediante la pérdida de peso debido a una enfermedad, acompañada de tres o más de los siguientes componentes: disminución de la fuerza muscular, fatiga, anorexia, bajo índice de masa magra y bioquímica anormal (Evans et al. 2008). Se ha observado superposición de criterios para definir sarcopenia, fragilidad y caquexia (fig. 1). Estas tres condiciones son como ruedas dentadas profundamente conectadas que conducen a resultados adversos para la salud.

Figura 1. Diagrama de definición de sarcopenia, fragilidad y caquexia. La fragilidad es un estado de disminución de las funciones de múltiples sistemas orgánicos seguido de pérdida de peso involuntaria, agotamiento, lentitud y baja actividad física. La caquexia se asocia con disminución de la fuerza muscular, fatiga, anorexia, bajo índice de masa libre de grasa y bioquímica anormal observada en el cáncer, el SIDA o la insuficiencia orgánica en etapa terminal. Se han observado criterios superpuestos para definir sarcopenia, fragilidad y caquexia.

Epidemiología

Un estudio longitudinal revela que las personas de 75 años pierden masa muscular cada año (a un ritmo de aproximadamente 0,64-0,70% en mujeres y 0,80-0,98% en hombres) y su fuerza muscular se debilita a un ritmo de 3-4% cada año en hombres y 2,5-3% en mujeres (Mitchell et al. 2013). Debido a que la sarcopenia no ha sido considerada inicialmente como una enfermedad, ha sido difícil estimar el número de personas expuestas a esta condición; sin embargo, a medida que se establece la definición de sarcopenia, se reportan más casos. Los estudios que utilizan una definición del EWGSOP para recopilar estadísticas informan que el 1,6% de los hombres y mujeres europeos de entre 40 y 79 años presentaban sarcopenia (Gielen et al. 2015), y el 3,6% de los hombres y mujeres ingleses de 85 años también tenían sarcopenia (Dodds et al.2017).

Diagnóstico

El diagnóstico de sarcopenia depende de la medición de la fuerza muscular, la masa muscular y el rendimiento físico (Cruz-Jentoft et al. 2010). Estos conceptos también se han utilizado para definir la sarcopenia; sin embargo, aún no se ha establecido el estándar exacto de sarcopenia y el método de evaluación de estos factores. El EWGSOP clasificó la sarcopenia en tres etapas según su gravedad: presarcopenia, sarcopenia y sarcopenia grave. La presarcopenia es una etapa en la que la masa muscular disminuye pero la fuerza muscular y el rendimiento físico se encuentran en el rango normal. En la sarcopenia, la masa muscular y la fuerza muscular o el rendimiento físico son menores que en la etapa anterior. Por último, si todos los factores asociados con los músculos son notablemente más bajos que la etapa de sarcopenia, entonces se considera la etapa de sarcopenia grave. La clasificación de EWGSOP y AWGS (Grupo de Trabajo Asiático para Sarcopenia) ayuda a los médicos a determinar el enfoque correcto para tratar la sarcopenia (Chen et al. 2014; Cruz-Jentoft et al. 2019).

Para medir la fuerza muscular, el método más utilizado es la prueba de fuerza de agarre, que está bien establecida en comparación con otros métodos debido a su conveniencia y bajo costo (Roberts et al. 2011). Esta prueba generalmente se realiza mediante un dinamómetro, un dispositivo para evaluar la fuerza de agarre (Richards et al. 1996; Guerra y Amaral 2009; Hogrel 2015). En los últimos años, los estudios han revelado la correlación entre la fuerza isométrica de los antebrazos (incluidas las manos) y la fuerza de todo el cuerpo (Wind et al. 2010; Cruz-Jentoft et al. 2019). En este sentido, el EWGSOP2 adoptó la prueba de fuerza de agarre como uno de los estándares para evaluar la sarcopenia (Cruz-Jentoft et al. 2019). Sin embargo, las afecciones subyacentes, como la osteoartritis de la mano, los trastornos neurológicos y otras, también pueden provocar un debilitamiento del agarre de la mano; de ahí que se recomiende realizar un diagnóstico diferencial antes de la intervención del médico (Cruz-Jentoft y Sayer 2019). Aunque la prueba de agarre manual se puede utilizar para especular la fuerza muscular total, existe la duda de si refleja la fuerza muscular de la parte inferior del cuerpo (Steffl y Stastny 2020). En este sentido, la prueba isocinética, que se utiliza para medir la fuerza de los músculos de la rodilla y los isquiotibiales, también se ha utilizado para diagnosticar la sarcopenia (Feiring et al. 1990; Hartmann et al. 2009; Duarte et al. 2018). Normalmente, la prueba de fuerza isocinética se realiza con velocidad angular constante pero resistencia variable (Hartmann et al. 2009; Duarte et al. 2018; Osawa et al. 2018). Las ventajas de esta prueba son precisión, seguridad y repetibilidad. Sin embargo, a diferencia de la prueba de agarre, este método es menos accesible debido a la diversidad de análisis y el alto costo (Alonso et al. 2018).

Los métodos comunes para evaluar la masa muscular incluyen la absorciometría dual de rayos X (DXA), el análisis de impedancia bioeléctrica (BIA), la tomografía computarizada (CT) y la resonancia magnética (MRI) (Buckinx et al. 2018). La DXA mide la masa magra y se prefiere la BIA, ya que es una prueba más fiable; sin embargo, los puntos de corte difieren entre otras máquinas y no se han establecido criterios para el diagnóstico (González et al. 2018). La resonancia magnética y la tomografía computarizada son los métodos de imagen más precisos para medir la masa muscular. Estos métodos revelan la densidad del músculo y la infiltración de grasa, lo que hace que algunas personas los consideren como «gold standar» (Goodpaster et al. 2000). Recientemente, la ecografía muscular (M-US) se utiliza para la detección y el diagnóstico de sarcopenia, aunque el algoritmo no es aplicable para uso clínico (Ticinesi et al. 2017). Todos estos métodos son útiles para diagnosticar la sarcopenia, pero también tienen limitaciones, como puntos de corte poco claros y falta de correlación entre la masa muscular medida y los resultados adversos para la salud. Estos factores dificultan la estandarización del método para medir la masa muscular (Manini y Clark 2012).

El rendimiento físico puede representar la capacidad física de una persona para gestionar la vida diaria de forma independiente (Cruz-Jentoft y Sayer 2019). Un buen rendimiento físico indica órganos sanos y un cuerpo sano, así como un equilibrio entre el músculo esquelético, el sistema neuronal periférico y el sistema nervioso central. Se pueden utilizar evaluaciones de objetivo único, como la medición de la velocidad de la marcha y la caminata cronometrada de 400 m, y métodos más complejos, como la batería de rendimiento físico corto, las pruebas Timed Up and Go y la prueba de soporte en silla (5 veces sentado y de pie) (Bischoff et al. 2003; Pavasini et al. 2016). EWGSOP2 establece el rendimiento físico como criterio de gravedad de la sarcopenia (Cruz-Jentoft et al. 2019), y otros especialistas recomiendan que se aplique el rendimiento físico al evaluar el efecto del tratamiento de la sarcopenia (Studenski et al. 2014), o que se incluya como una de las definiciones de sarcopenia (Morley et al. 2011).

Mecanismos biológicos de la sarcopenia.

La sarcopenia es un síndrome geriátrico complejo causado por condiciones multifactoriales. Aunque los mecanismos subyacentes de la sarcopenia aún no están claros, varios factores relacionados con la edad contribuyen a la exacerbación estructural y funcional del músculo esquelético que conduce a la sarcopenia (Fig. 2).

Figura 2. Factores relacionados con la edad que causan sarcopenia. La disminución de la capacidad de autorrenovación y diferenciación de las células satélite provoca una alteración de la regeneración muscular. El aumento de la degradación de proteínas y la disminución de la síntesis de proteínas provoca una reducción de la masa muscular. La acumulación grasa células fibróticas provoca una mala calidad muscular. El aumento de ROS induce estrés oxidativo, lo que provoca pérdida de músculo y fuerza muscular. Asociada con un exceso de ROS, la disfunción de las mitocondrias provoca una reducción de la producción de ATP. Por último, la inflamación elevada también induce estrés oxidativo y resistencia anabólica, lo que provoca la pérdida de músculo.

Tratamiento: no farmacológico

Dado que todavía no existe en el mercado un régimen farmacológico prometedor para la sarcopenia, los pacientes y los médicos siguen contando con una terapia no farmacológica. Se han sugerido numerosos métodos de ejercicio y apoyo nutricional. A continuación se presentan algunos de esos intentos que dieron una impresión.

Entrenamiento con ejercicios de resistencia progresiva.

La inactividad física conduce a una disminución de la masa y la fuerza muscular, y los ancianos terminan en condiciones sarcopénicas (Peterson et al. 2010). En un estudio, se informó que la sarcopenia está directamente asociada con la puntuación de la escala de actividad física para personas mayores (PASE), una prueba de autoevaluación de la actividad física de las personas mayores (Washburn et al. 1999). La puntuación PASE es significativamente menor en pacientes con sarcopenia que en personas mayores sanas; también se relaciona con una menor masa muscular y fuerza (Curcio et al. 2019).

El entrenamiento de fuerza con ejercicios de resistencia progresiva (PRT) consiste en utilizar los músculos contra un peso mayor que el utilizado en el ejercicio anterior. Esto debe realizarse 2 a 3 veces por semana durante 8 a 12 semanas (Ali y García 2014). Cuando se realiza adecuadamente, la PRT parece aumentar la fuerza muscular, el tamaño de los músculos y la capacidad funcional (Peterson et al. 2010, 2011). Se considera la primera opción para la prevención y el tratamiento de la sarcopenia, pero la falta de expertos y equipos dificulta considerarla como una terapia común.

Soporte nutricional

El apoyo nutricional también se considera un posible tratamiento no farmacológico, pero se dispone de evidencia limitada. Estudios anteriores han demostrado que la ingesta de alimentos de alta calidad, como proteínas, vitamina D y nutrientes antioxidantes, tuvo beneficios en la sarcopenia (Robinson et al. 2018).

Un estudio informa que una mayor ingesta de proteínas ayuda a superar la resistencia anabólica en ratones viejos y pacientes de edad avanzada (Mosoni et al. 2014); sin embargo, los detalles sobre la composición exacta de una buena nutrición o la vía de ingesta siguen siendo controvertidos (Deer y Volpi 2015). Entre otros aminoácidos, se sabe que los aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) promueven la síntesis de proteínas. Los BCAA incluyen leucina, valina e isoleucina y son uno de los aminoácidos esenciales. Los BCAA promueven directamente la síntesis de proteínas a través de la activación de la vía de señalización mTOR, lo que conduce a un aumento de la masa muscular (Le Couteur et al. 2020). Un estudio informa que suplementar a las personas mayores con una mayor cantidad de leucina que de proteína de suero (26% de leucina) conduce a una mayor síntesis de proteínas musculares (Katsanos et al. 2006). Además, el β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB), un metabolito de la leucina, tiene efecto en la síntesis de proteínas y la dinámica mitocondrial en el músculo (Sanz-Paris et al. 2018; Standley et al. 2020; Singh et al. 2021). Se ha demostrado que la ingesta oral de HMB junto con otros suplementos proteicos mejora la porción muscular del cuerpo y mantiene la masa y la función muscular en las personas mayores (Sanz-Paris et al. 2018).

Varios estudios han informado que una mayor ingesta de proteínas y omega-3 mejora la masa y la función muscular, ya que proporcionan una nutrición esencial (Smith et al. 2015); sin embargo, dado que el presente estudio se realiza en personas mayores sanas, esto no puede inferir que la intervención nutricional funcione como un tratamiento no farmacológico para pacientes con sarcopenia.

Si bien el efecto de la intervención nutricional es dudoso, se destaca el hecho de que las personas mayores tienden a sufrir desnutrición. Varios factores, como los cambios en los hábitos alimentarios, la reducción de la capacidad digestiva y la anorexia fisiológica, contribuyen a la prevalencia de la desnutrición en las personas mayores (Calvani et al. 2015). Esta prevalencia es aproximadamente del 5 al 20% de la desnutrición en los ancianos que viven en la comunidad y más del 60% en los ancianos institucionalizados. La sarcopenia se puede mejorar o al menos aliviar si se proporciona la energía adecuada junto con una nutrición adecuada, como proteínas, omega-3, vitaminas C y D, monohidrato de creatina y antioxidantes (Liguori et al. 2018).

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